Spektrum diagnóz - Psoriatická artritída
Psoriatická artritída (PsA) je chronické zápalové reumatické ochorenie , ktoré sa podľa niektorých údajov vyskytuje skoro tak často ako cukrovka. Prejavuje sa zápalom kĺbov a vo väčšine prípadov tiež prítomnosťou kožného postihnutia psoriázou . Iba zriedkavo bývajú pri PsA chorobne zmenené vnútorné orgány, nervovocievny systém, alebo oči.
Psoriáza ( slovensky označovaná ako lupienka) je chronické kožné ochorenie , ktorej názov pochádza od brnenského rodáka Hebru z roku l841. Do jeho čias sa toto ochorenie spolu s ďalšími kožnými chorobami označovalo spoločným výrazom psóra .V neskoršom období sa dokonca psoriáza považovala aj jednu z foriem lepry ( psóra leprosa) . Možno odtiaľ pochádzajú všetky tie obavy z jej infekčnosti , ktoré sú známe z histórie. V dávnej minulosti sa postupne opísali všetky kožné formy psoriázy a potvrdilo sa , že nie je prenosná , ale podmienená geneticky. Postihuje asi 3 percentá populácie , najmä belochov , menej černochov a u eskimákov je ojedinelá. Psoriáza sa prejavuje zapálenými červenými plochami s nadmernou tvorbou striebristých šupiniek .
To, že psoriázu môžu sprevádzať aj kĺbové ťažkosti si v roku l973 všimli páni Wright a Moll. Ochorenie označili ako artritídu spojenú so psoriázou . Neskôr sa zaužíval názov psoriatická artritída ( skratkou PsA).
Príčina a klinický obraz PsA
Presná príčina tak psoriázy ako aj PsA sa ani dnes nepozná . Vie sa však s istotou , že obe sú dedične podmienené , pričom na ich vzniku sa predpokladá súhra viacerých príčinných súvislostí . Veľakrát to bývajú infekcie, ktoré narušia rovnováhu imunitného systému a bývajú spúšťacím momentom objavenia sa psoriázy a aj zápalu kĺbov . Okrem angíny, či chrípky to však býva drobný úraz kĺbu, hormonálne zmeny alebo stres , ktoré sa môžu uplatniť ako provokačný faktor . Je potrebné vedieť , že nie každý pacient so psoriázou musí mať súčasne postihnutý pohybový aparát . PsA vzniká u 10 až 40 % mužov a žien chorých na psoriázu často až po rokoch od objavenia sa kožných prejavov . Najčastejšie začína psoriáza aj artritída súčasne a iba zriedkavo sa stáva, že zápal kĺbov predchádza psoriatickým prejavom.
Priebeh PsA býva veľmi rôznorodý . Veľakrát sa choroba začína nevýraznými bolesťami a opuchom jedného , alebo viacerých kĺbov , šľachových úponov či zápalovými bolesťami chrbtice. Prognosticky najnepriaznivejšie sú formy PsA , pri ktorých zápal postihuje veľa kĺbov vrátane chrbtice , pričom mnohí pacienti majú súčasne aj nepriaznivý nález psoriázy. Správne zvolenou liečbou možno priaznivo ovplyvniť aj u takýchto pacientov priebeh a prognózu choroby.
Podmienkou úspešnej liečby je stanovenie diagnózy PsA. Skúsený lekár spozná chorobu podľa jej typických prejavov . V oblasti kĺbov končatín možno nájsť zápalové postihnutie koncových článkov prstov , ktoré sa prejavuje ich bolestivým opuchom a začerveňaním kože nad nimi . Iným typickým znakom choroby je tzv. lúčovité postihnutie kĺbov toho istého prsta , kedy je celý prst zdurený a pripomína svojím výzorom párok či klobásu ( preto sa v praxi používa termín „ párkovitý „ ,alebo tiež „klobásovitý opuch ).V medicínskej terminológii sa označuje ako daktylitída , ktorá sa nemusí vyskytovať na všetkých prstoch končatín a môže sa kombinovať s postihnutím koncových tzv. distálnych článkov prstov . V dôsledku opuchu sú kĺby menej ohybné a pokiaľ zápal trvá dlhšiu dobu a nelieči sa, môže viesť k rôznym deformitám . U pacienta sa vtedy zhoršuje pohyblivosť , často sa stráca v dôsledku deformít kĺbov rúk aj úchopová funkcia ruky a pacient je odkázaný v bežnom živote na pomoc inej osoby. Niektorí pacienti, u ktorých zápal poškodí chrbticu , pripomínajú výzorom pacientov s Bechterevovou chorobou. Bolesti chrbtice ich spravidla budia nad ránom , pričom po prebudení sa pociťujú stuhnutosť chrbtice ,ktorá sa zmierňuje sa v priebehu dopoludnia .
Postihnutie kĺbov typické pre PsA odlišuje toto ochorenie od iných zápalových reumatických chorôb . Najčastejšie je v praxi potrebné odlíšenie od reumatoidnej artritídy a ankylozujúcej spondylitídy ( nazývanej tiež Bechterevova choroba) , ktoré môžu mať viaceré prejavy choroby podobné ako PsA .
Pri stanovení diagnózy PsA pomáha lekárovi v praxi aj rentgenologické vyšetrenie , pri ktorom sa zápalové deštruktívne zmeny nachádzajú v kĺbových lokalitách typických pre toto ochorenie ( teda na koncových článkoch prstov rúk a nôh , lúčovite na kĺboch toho istého prsta , alebo na chrbtici ) . Pri diagnostických nejasnostiach môže byť nápomocné aj genetické vyšetrenie, pri ktorom sa nachádzajú pre ochorenie typické gény ( HLA B27- najmä u pacientov s postihnutím chrbtice, Bl3 a cw6 pri kožných nálezoch psoriázy). Napokon už samotná existencia psoriázy u pacientov so zápalovými kĺbovými prejavmi vedie k stanoveniu diagnózy PsA , hoci existuje malé percento pacientov s iným zápalovým reumatickým ochorením a náhodným súčasným výskytom psoriázy. Diagnostiku psoriázy sťažuje skutočnosť , že po nej musí lekár ciele pátrať pretože sa môže vyskytovať na oku skrytých plochách kože .Niekedy býva iba vo vlasatej časti hlavy a niekedy postihuje dokonca iba nehty . Pri postihnutí vlasatej časti hlavy sa môže zameniť za tzv. seborrhoickú dermatitídu a pri výskyte na nehtových platničkách zasa za plesňové ochorenie nehtov. Často až dermatológ špecializovanými metodikami môže stanoviť diagnózu psoriázy . V mnohých prípadoch aj jemu pomáha genetické vyšetrenie pacienta , ktoré sa robí v špecializovaných zariadeniach.
Liečba PsA
Pri liečbe pacienta s PsA u musí lekár brať ohľad nielen na zápal kĺbov a chrbtice, ale aj na prítomnosť psoriázy . Niektoré lieky, ktoré sa bežne používajú na liečbu kĺbového zápalu, môžu totiž zhoršovať psoriázu . Z toho dôvodu sa dnes už menej používajú a pokiaľ sa aj ordinujú, býva to u pacientov s minimálnym nálezom psoriázy.
Väčšina v praxi používaných liekov má schopnosť zmierniť zápal kĺbov a súčasne zlepšiť psoriázu.
K základom liečby počíňajúcej PsA artritídy patria nesteroidové antiflogistiká . Pokiaľ zápal kĺbov pretrváva musia sa ordinovať ďalšie tzv. chorobu modifikujúce liečivá , ktoré majú schopnosť dlhodobejšie a účinnejšie brzdiť zápalový deštruktívny proces na kĺboch a chrbtici Dokázaný priaznivý účinok tak na psoriázu, ako aj na zápal kĺbov má methotrexát prostredníctvom ovplyvnenia chorobných reakcií imunitného systému . Podobne pôsobí aj cyklosporín, ktorý má dokázaný účinok najmä na psoriázu. Slabší protizápalový účinok na zápal kĺbov a temer žiadny účinok na psoriázu sa potvrdil pri salazopyrine . Preto sa jeho použitie doporučuje pri miernom priebehu PsA . Spomínané lieky sa môžu používať aj v rôznych vzájomných kombináciách, čo umožňuje liečiť nižšími dávkami a účinnejšie ovplyvniť súčasne kožný nález psoriázy a kĺbový zápal. Niektorým pacientom na posilnenie účinku týchto liekov pridávajú lekári aj glukokortikoidy , ktoré sa môžu podávať aj priamo do zapálených kĺbov a lieči sa nimi lokálne aj psoriáza.
Po vyčerpaní možností uvedených štandardných liečebných prostriedkov má lekár v špecializovaných centrách možnosť použiť v indikovaných prípadoch PsA aj najnovšiu tzv. biologickú liečbu . Je určená pacientom s PsA, ktorých zápalové reumatické ochorenie nedostatočne reagovalo na klasickú , bežne dostupnú liečbu. Biologická terapia je namierená proti hlavnému zápalovému pôsobku , ktorým je tzv. tumor nekrotizujúci faktor. Tento má kľučovú úlohu v procesoch , ktoré vedú k objaveniu sa psoriázy a zápalu kĺbov. Jeho zvýšené hodnoty sa našli v psoriatických ložiskách, ale aj šľachových úponoch a šľachových púzdrach u pacientov s PsA . Liečba biologickými prostriedkami je v indikovaných prípadoch veľmi účinná , má však aj svoje riziká . Preto lekár , ktorý liečbu môže indikovať musí tieto riziká poznať a pri ordinácii biologického liečiva ich zohľadniť . Iba tak môže byť táto liečba účinná bezpečná aj v prípadoch závažnej psoriázy, či ťažších priebehoch PsA. Z toho dôvodu je táto terapia na Slovensku vyhradená pre špecializované pracoviská , ktoré sa zaoberajú diagnostikou a liečbou reumatických chorôb. Takýmto zariadením je aj Národný ústav reumatických chorôb v Piešťanoch , ktorý má dlhoročnú tradíciu a lekári najbohatšie praktické skúsenosti aj s biologickou terapiou reumatických ochorení. Tu sa biologická liečba s úspechom podáva už niekoľko rokov ambulantnou formou , pričom prostredníctvom nej sa podarilo zlepšiť kvalitu života pacientov aj s ťažkým priebehom reumatických chorôb , vrátane PsA, a navrátiť mnohých späť do pracovného procesu. Biologická liečba predstavuje preto novú nádej aj pre chorých s ťažkým, veľakrát invalidizujúcim priebehom PsA na plnohodnotnejší život.
Záverom je potrebné zdôrazniť, že liečba pacienta s PsA by mala byť komplexná . To znamená, že by nemala spočívať iba v ordinácii liekov , ale mala by využívať aj balneorehabilitáciu na ovplyvnenia funkčného deficitu pohybového aparátu .Pokiaľ došlo napriek terapii k vývoju deformít kĺbov prichádzajú na rad reumochirurgické výkony , korekčné operácie a umelé náhrady kĺbov.