Spektrum diagnóz - Reumatoidná artritída

Reumatoidná artritída (RA) je najčastejšou zápalovou  reumatickou chorobou.  Postihuje 0,5 až 1% populácie a 3x častejšie sa vyskytuje u žien ako mužov.  Je to  chronická choroba, ktorá sa prejavuje zápalom kĺbov a  často   aj postihnutím   iných orgánov a systémov, predovšetkým pľúc, ciev, srdca, očí.  Mimokĺbové príznaky a komplikácie choroby sú príčinou toho, že  pri RA  je prežívanie pacientov s chorobou skrátené o  5 až 7 rokov.

Príčina ochorenia nie je známa, ale pri jej vzniku zohráva  dôležitú úlohu vrodená náchylnosť pre vznik choroby a niektoré faktory vonkajšieho prostredia. Vďaka najnovším vedeckým  poznatkom poznáme chorobné procesy ktoré v postihnutých tkanivách prebiehajú. Prvotná  je aktivácia buniek imunitného systému (najmä pomocných lymfocytov T), ktorá spúšťa  produkciu látok nazývaných  cytokíny.  Tieto aktivujú ostatné bunky imunitného systému a bunky v tkanivách,  podporujú zápalový proces a tým sa podieľajú na  a poškodzovaní tkanív. Hlavné prozápalové cytokíny sú: faktor nekrotizujúci nádory,  interleukín 1 a interleukín 6.       

Klinické príznaky. Prvými príznakmi  reumatoidnej artritídy sú bolesti kĺbov, celková slabosť, únava, zvýšenie teploty a opuch   kĺbov. Bolesť kĺba sa objavuje v priebehu dňa i v noci,  ráno má pacient pocit stuhnutých kĺbov. U viac ako polovice pacientov je začiatok choroby pomalý, plazivý, u 30 až 40% rýchly. Priebeh býva rôzny,  najčastejšie sa strieda obdobie zhoršenia s  obdobím zníženej zápalovej  aktivity. Asi 20% pacientov sa RA  trvale zhoršuje a je jej  liečba je neúčinná.  Najčastejšie sú postihnuté kĺby na prstoch rúk,  nôh, zápästia a kolená,   ale častý je aj zápal ostatných kĺbov končatín.   Postihnuté kĺby sú bolestivé, horúce,    pri pokračovaní zápalu sa vyvíja poškodenie kĺba, ktoré sa prejavuje zhrubnutím, obmedzenou pohyblivosťou, nestabilitou,   deformitami alebo postupným stuhnutím kĺba. Zápal prebieha v kĺbovej blane, poškodzuje kĺbovú chrupku aj priľahlú kosť. V závažných prípadoch kĺbová štrbina zanikne a kĺb je nepohyblivý.       
U pacientov s vysokou zápalovou aktivitou a postupne sa zhoršujúcou sa chorobou  porucha kĺbovej funkcie spôsobuje zníženú pohyblivosť pacientov  a ťažkosti pri fyzickej aktivite a aj pri bežných denných činnostiach ako je obliekanie, osobná hygiena, chôdza po schodoch nastupovanie vystupovanie z auta, otváranie vodovodných kohútikov, krájanie chleba a podobne.  Tým sa znižuje  kvalita života pacientov. Porucha funkčnej spôsobilosti (disabilita) pohybového aparátu pri  10 ročnom trvaní choroby  vedie k   invalidite až u 50%  postihnutých.  Najčastejšími mimokĺbovými príznakmi choroby  sú  reumatoidné uzlíky – najčastejšie v podkoží v okolí kĺbov, zápaly ciev, pohrudnice, osrdcovníka  a postihnutie pľúc.

Liečba.V súčasnosti sa liečba RA zameriava na včasné   stanovenie diagnózy a včasné  zavedenie účinnej liečby -  ešte predtým, ako zápal poškodí kĺb. Cieľom skorej  a účinnej liečby je dosiahnuť potlačenie aktivity choroby a udržať,  alebo zlepšiť funkčný stav, predísť nezvratnému  kĺbovému poškodeniu. Optimálne je dosiahnuť vymiznutie chorobných príznakov (remisiu). Liečba musí byť komplexná. Vyžaduje si  poučenie pacienta o chorobe, o jej priebehu, spôsobe liečby, o nutnosti dodržiavať režimové opatrenia. Pacient nemôže vykonávať fyzicky náročné aktivity, ale pravidelne sa venovať liečebnej rehabilitácii.  Liečebný telocvik pozostáva z rozcvičovania kĺbov a posiľňovania svalov. Jeho    cieľom je udržanie rozsahu pohybu a zvýšenie svalovej sily.
Nesteroidové protizápalové lieky  (diklofenak, ibuprofén ap.)  sa podávajú takmer všetkým pacientom  s RA. Zmierňujú bolesť a  stuhnutosť kĺbov,  zlepšujú  kvalitu života pacientov ale neovplyvňujú priebeh choroby. Glukokortikoidy sú hormóny kôry nadobličky, ktoré majú výrazný protizápalový účinok,  ale pri dlhodobom užívaní majú i nežiaduce účinky.

V minulosti sa reumatoidná artritída liečila soľami zlata podávanými vo forme injekcií.  V ostatných dvadsiatich rokoch sa  ako liek prvej voľby používa metotrexát. Spolu so sulfasalazínom, cyklosporínom, antimalarikami, leflunomidom  patrí metotrexát medzi lieky, ktoré priaznivo modifikujú priebeh choroby (sú to tzv. „chorobu modifikujúce antireumatiká“). Tieto lieky potláčajú zápalovú aktivitu, ale vo väčšine prípadov iba spomaľujú  pokračovanie choroby a dokonca  u 25 až 40%  pacientov nie sú účinné.   Významným pokrokom  v liečbe RA je  tzv. „biologická“ liečba. V Slovenskej republike sa začala využívať v r. 2001 a významne zlepšila prognózu pacientov s ťažkými formami RA -  aj  tých,   u ktorých nebola účinná liečba chorobu  modifikujúcimi antireumatikami.  Biologické lieky sú vlastne protilátky  alebo receptory ktoré sa viažu na prozápalové cytokíny  alebo  na  bunky, ktoré sa podieľajú na vzniku a udržovaní zápalu.  Významným priaznivým účinkom biologickej liečby je, že zastavuje  pokračujúce  poškodenie kĺbov - chrupky i kosti -  t.j.  zastavujú kĺbovú progresiu choroby viditeľnú na röntgenových snímkach kĺbov. Okrem toho  u 30 až 40% pacientov vedie k vymiznutiu zápalových príznakov choroby – t.j. navodí remisiu choroby. Liečba biologickými liekmi je najúčinnešia v kombinácii s metotrexátom. Je dôležité, aby sa biologická liečba zaviedla hneď, ako sa zistí, že liečba štandardnými chorobu modifikujúcimi antireumatikami nie je účinná, aby sa predišlo závažnému poškodeniu kĺbov a výraznej strate funkčnej schopnosti. Pri ťažkých deformitách kĺbov sú potrebné  reumochirurgické operácie, pri ktorých sa upravujú vzniknuté deformity, odstraňuje zapálená  kĺbová  blana alebo sa  implantujú umelé    náhrady kĺba.
Starostlivosť o pacientov s RA je dlhodobá, vyžaduje si poučenie pacientov a ich rodinných príslušníkov o chorobe, o liečbe a o tom, ako  pacient sám môže prispieť k zlepšeniu svojho zdravotného stavu. Špecializovanú starostlivosť o týchto pacientov zabezpečuje reumatológ.  Pacienti s reumatickými  chorobami sa  môžu zapojiť aj do občianskeho združenia Liga proti reumatizmu, ktorá má regionálne  pobočky vo viacerých  okresoch a sídlo v Národnom ústave reumatických chorôb v Piešťanoch. Prostredníctvom Ligy proti  reumatizmu sa okrem iného organizujú prednášky, poskytuje sa poradenstvo, organizujú sa cvičenia v rámci liečebnej  rehabilitácie a organizujú sa rekondičné pobyty.